中国人寿保险股份有限公司 国寿计划生育家庭意外伤害保险条款
发布人:中国人寿保险股份有限公司  发布时间:2009-06-01   浏览次数:28

 第一条  保险合同的构成

        国寿计划生育家庭意外伤害保险合同(以下简称本合同)由保险单及所附条款、批注、附贴批单、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、被保险人名单、其他书面协议构成。

    第二条  投保范围

        一、凡符合国家计划生育政策的夫妇及其子女,年龄在1周岁至65周岁的身体健康者,可作为被保险人参加本保险。

        二、计划生育家庭成员中具有完全民事行为能力的被保险人或对被保险人具有保险利益的其他人可作为投保人。

第三条       保险责任开始

        本合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时开始生效。除另有约定外,本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。

第四条       保险期间

本合同的保险期间为一年,自本合同生效时开始,至本合同约定终止日二十四时止。

第五条       保险责任

        在本合同保险责任有效期间内,被保险人遭受意外伤害,本公司负下列保险责任:

    一、意外伤害保险责任

(一)被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身故的,本公司按本合同约定的人均意外伤害保险金额给付身故保险金,本合同对该被保险人的保险责任终止。       

(二)被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的,本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(见附表)确定的残疾等级,按本合同项下人均意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。保险期间届满治疗仍未结束的,按意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。

       (三) 被保险人因同一意外伤害造成1项以上身体残疾时,本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时,本公司仅给付其中1项残疾保险金;如残疾项目所对应的给付比例不同时,仅给付其中比例较高1项的残疾保险金。

       (四)本公司对每一被保险人所负给付的意外伤害保险金责任以本合同约定的人均意外伤害保险金额为限。对每一被保险人一次或者累计给付意外伤害保险金达到人均意外伤害保险金额时,本合同对该被保险人的该项保险责任终止。

二、意外伤害住院医疗保险责任

(一)被保险人因遭受意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的医疗机构住院诊疗实际发生并支出的、并在当地社会基本医疗保险部门规定的基本医疗保险支付范围内的医疗费用,本公司每次在扣除一定的免赔额后,按本合同约定的给付比例给付医疗保险金。免赔额和给付比例由本公司和投保人在投保时协商确定,并在保险单上载明。若被保险人已经从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径获得补偿或给付,本公司仅对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定进行给付。

(二)保险期间届满被保险人住院治疗仍未结束的,本公司所负给付保险金的期限,自保险期间届满次日起计算,至出院之日止,最长以九十日为限。

(三)本公司对每一被保险人所负给付意外伤害住院医疗保险金的责任以本合同约定的意外伤害医疗保险金额为限,对所有被保险人一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时,本合同对所有被保险人的该项保险责任终止。

    第六条  责任免除

        因下列情形之一,造成被保险人身故、残疾或支出住院医疗费用的,本公司不负给付保险金责任:

        一、投保人或受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

        二、被保险人故意犯罪、拒捕、自杀或故意自伤;

        三、被保险人斗殴或者服用、吸食或注射毒品;

        四、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外伤害;

        五、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具;

        六、被保险人流产、分娩;

        七、被保险人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故;

        八、被保险人未遵医嘱私自使用药物(但按使用说明的规定使用非处方药不在此限);

九、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

十、被保险人感染艾滋病毒(HIV呈阳性)或患艾滋病(AIDS);

        十一、战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱;

        十二、核爆炸、核辐射或者核污染。

    发生以上任何情形,导致被保险人身故的,本合同对该被保险人的所有保险责任终止。未发生保险金给付的,本公司退还该被保险人的未满期净保险费;已发生保险金给付的或已发生本合同约定的保险事故但尚未给付保险金的,本公司不退还保险费。

第七条  保险金额和保险费

    一、本合同的意外伤害保险金额、意外伤害住院医疗保险金额由投保人在投保时和本公司协商确定并在保险单上载明。保险金额一经确定,在本合同保险期间内不得变更。

二、本合同保险费按年计算。投保人投保或续保时一次交清当年保险费

第八条       续保

投保人可于保险期间届满日或在本合同约定的交费宽限期内,经本公司同意后,向本公司交付续保保险费,本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满七十周岁后的第一个年生效对应日。

本公司保留终止本合同续保的权利,并有权调整保险费收费标准。

第九条  如实告知

        订立本合同时,本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容,特别是责任免除条款,并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问,投保人和被保险人应当如实告知。

投保人或被保险人故意未履行如实告知义务,本公司有权解除本合同,并对于本合同解除前发生的保险事故,不负给付保险金的责任,不退还保险费。

投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除本合同;对保险事故的发生有严重影响的,本合同解除前发生的保险事故,本公司不负给付保险金的责任,但退还未满期净保险费。

    第十条  受益人的指定和变更

    被保险人或投保人可以指定一人或数人为身故保险金受益人。受益人为数人的,被保险人或投保人可以确定受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知本公司,由本公司在保险单上批注。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,由其监护人指定或变更受益人。

投保人指定或变更身故保险金受益人时,须经被保险人书面同意。

除本合同另有指定外,残疾保险金和医疗保险金的受益人为被保险人本人。

    第十一条  保险事故的通知

    投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起十日内以书面形式通知本公司。否则,投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。若由此造成保险事故的性质、原因、损害程度无法确定的,本公司对无法确定的部分不承担给付保险金责任,但因不可抗力导致的迟延除外。

    第十二条  保险金的申请

    一、在本合同保险期间内,被保险人身故的,由身故保险金受益人或其他有权领取保险金的人作为申请人,填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金:

1.保险单及最后一期保险费的交费凭证;

2.申请人的法定身份证明;

3.公安部门或二级以上(含二级)医院出具的被保险人死亡证明书;

        4.如被保险人为宣告死亡,申请人须提供法院出具的宣告死亡判决书;

5.被保险人的户籍注销证明;

6. 本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

二、在本合同保险期间内,被保险人身体残疾的,由残疾保险金受益人作为申请人,填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金:

1.保险单及最后一期保险费的交费凭证;

2.申请人的法定身份证明;

3.二级以上(含二级)医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人残疾程度的资料或身体残疾程度鉴定书;

4若由代理人代为申请保险金,则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件

5. 本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

三、在本合同保险期间内,被保险人支出住院医疗费用的的,由医疗保险金受益人作为申请人,填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金:

1.保险单及最后一期保险费的交费凭证;

2.申请人的法定身份证明;

3.二级以上(含二级)医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人住院医疗费用收据、诊断证明、病历;

4若由代理人代为申请保险金,则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件

5. 本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

四、本公司收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、第二或第三款所列证明和资料后,对确定属于保险责任的,在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内,履行给付保险金的责任;对不属于保险责任的,向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

五、本公司自收到申请人的保险金给付申请书及本条第二或第三款所列证明和资料之日起六十日内,对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料,按可以确定的最低数额先予支付,本公司最终确定给付保险金的数额后,给付相应的差额。

        六、如被保险人在被宣告死亡后生还的,申请人应于知道或应当知道被保险人生还后三十日内退还本公司已支付的保险金。

        七、申请人对本公司请求给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

第十三条  地址变更

投保人住所或者通讯地址变更时,应及时以书面形式通知本公司。投保人未以书面形式通知的,本公司将按本合同注明的最后住所或者通讯地址发送有关通知。

    第十四条  合同内容变更

在本合同保险期间内,经投保人和本公司协商,可以变更本合同的有关内容。变更本合同时,投保人应填写变更合同申请书,经本公司审核同意后,由本公司在原保险单上批注或附贴批单,或由投保人和本公司订立变更的书面协议。

    第十五条  投保人解除合同的处理

    投保人于本合同成立后,在本合同保险期间内可以要求解除本合同。但已发生任何保险金给付或已发生本合同约定的保险事故但尚未给付保险金的,投保人不得要求解除本合同。投保人要求解除本合同时,应填写解除合同申请书,并提交保险单、最后一期已交付保险费交费凭证和投保人的法定身份证明。

本合同自本公司接到解除合同申请书时终止,本公司于接到上述证明和资料之日起三十日内退还本合同未满期净保险费。

第十六条 争议处理

    本合同争议的解决方式,由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种:

一、因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,提交×××仲裁委员会仲裁;

二、因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,依法向人民法院提起诉讼。

第十七条     

国家计划生育政策:指《中华人民共和国人口与计划生育法》以及依此制定的各种计划生育法规政策。

计划生育家庭:是指由符合国家计划生育政策的夫妇及其子女组成的家庭。

周岁:指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁,每经过一年增加一岁,不足一年的不计。

人均意外伤害保险金额:是指保险单载明的意外伤害保险金额÷参加本保险的被保险人人数。

从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径获得补偿或给付:指从当地社会基本医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗保险、互助基金、保险公司(含本公司)、工作单位或对其承担民事责任的第三人等途径获得的补偿、赔偿或给付。

法定身份证明:指依据法律规定,由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等,如:居民身份证、户口簿、护照、军人证等。

不可抗力:是指不能预见、不能避免、不能克服的客观情况。

        意外伤害:是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

    毒品:指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具用于治疗疾病的含有毒品成分的处方药品。

酒后驾驶:按照《中华人民共和国道路交通安全法》的规定认定

    无合法有效驾驶证驾驶:指下列情形之一:

1.没有驾驶证驾驶;

2.驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;

3.驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶;

4.未经公安交通管理部门同意,持未审验的驾驶证驾驶;

5.持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车;

6.公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。

无有效行驶证,指下列情形之一:

1.没有机动车行驶证;

2.未在法律规定期限内按时进行或通过安全技术检验。

机动车:指以动力装置驱动或者牵引,供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

医疗事故:指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。

潜水:是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

        攀岩运动:是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

        武术比赛:是指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

        探险活动:是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕见的原始森林等活动。

        特技:是指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

感染艾滋病病毒或患艾滋病:艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

战争:是指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争,以政府宣布为准。

        军事冲突:是指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗,以政府宣布为准。

暴乱:是指破坏社会秩序的武装骚动,以政府宣布为准。

本合同未满期净保险费:是指保险费×0.65×(1已经过日数÷保险期间的日数),已经过日数不足一日的按一日计算。每一被保险人的未满期净保费为本合同未满期净保费除以被保险人人数。

     本公司:是指中国人寿保险股份有限公司。